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新医保目录:甲类药全额报销乙类药有自付比例

发布时间:2022-07-09 12:35:49 来源:火狐体育首页入口 作者:火狐体育唯一官网

  “12月份,刚出台的国家医保药品目录开始实施,医院文件还没拿到手,但已经有病人主动要求‘大处方’开甲类药。假如未有限制措施,医院在医保门诊用药费用上将出现较大的支付空洞。”广州某大医院门诊相关负责人杨文(化名)昨日向本报记者称。

  记者查阅《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》(下简称“新版《药品目录》”),西药和中成药品种共2151个。西药部分甲类349个,乙类791个;中成药部分甲类154个,乙类833个。

  与2004年版药品目录相比,共增加了260个药品,增幅为13.7%,其中甲类药品增加53个,增幅为11.8%。

  “国家在新版《药品目录》中分甲类和乙类药品进行分报销比例的管理,非常关键。甲类药品100%报销,而乙类目录中的药品,各地区可根据基金承受能力,先设定一定的个人自付比例,也就是说,乙类药品不一定能100%报销。”杨文称,此举目的是明确药品分级使用,以达到最佳性价比效果。

  针对分级用药、提高资源效率的问题,人保部医疗保险司司长姚宏公开表示,“我们在对15万人进行用药调查时发现,抗生素、维生素、激素和输液的滥用最明显,以后抗生素分级管理,提出分级原则,哪些抗生素是在其他抗生素无效时才能用;哪些抗生素是在有细菌学支持时才能用;哪些抗生素是在急重症或在上级医生或医院的指导下才能用。”

  按新版《药品目录》的要求,医师应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品,鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

  “在药品分级管理中,甲类药品是目录突出的部分,目的是扩大低价药的治疗覆盖,《国家基本药物目录》内的治疗性药品,全部列入新版《药品目录》甲类药品。甲类药品虽然都是临床使用数十年左右的老药,如1--2元之间的青霉素针剂、普通维生素等,价格仅是外资抗生素、或现在流行的复合维生素价格的1/10左右。”杨文称。

  按新版《药品目录》,503种甲类(保障性)药品可以100%报销,参保人员的医疗报销比例大幅增加,这成为最大的关注点———老百姓感觉医疗报销的力度空前加大,而医院却为骤然提高的药费支付压力忧心忡忡。

  “甲类药品100%报销,增大的报销药费全部在医院这头。”杨文称。目前就市民医疗报销的问题,广州医保中心和定点医院签协议,标准是按职工医保每人600元/年、儿童医保是120元/年的“人头费”标准结算。

  “参保人员在定点医院看病,病人的门诊费用报销全部由医院支付。但是不论医院为定点门诊医保病人支付了多少‘报销费用’,医保中心都按‘选择在某定点医院的人头数’,按每人600元的额度年底划拨给医院人头费。每年病人报销的总费用,超过医保划拨的‘人头总经费’,该医院自认倒霉,自己倒贴。如果有结余,医院就算赚了,医保中心也不收回。”然而,杨文称在医保报销的问题上,医院只有赔没有赚:“600元一年,每位参保人员每月的平均费用是50元,而儿童是平均费用20元,按这个标准,显然医院有巨大的支付缺口。”

  甲类药品100%报销,极大触动了病人的神经,为了避免医疗机构“避重就轻”,人保部医疗保险司司长姚宏公开表示,计算机信息管理系统药品数据库的更新工作可能要到2010年6月30日才能全部完成,但各地不得以药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。

  某大医院一线医疗人员王明(化名)告诉记者“12月1日当天就有不少病人问及医保全额报销的问题,还强调要一次多开几瓶药,省得下次开,再要支付多次挂号费。”

  “公费医疗每次对处方有70--80元的限额,可限制滥用资源。但医保门诊报销目前对报销额度并未设限。从这个层面上,病人反而促使医生开出‘大处方’。”王明称。

  “国家强调提倡使用甲类药,但医院为减少费用支出的缺口,接下来一定会指引医生开乙类药,因为乙类药部分报销会减少病人对‘大处方’的需求。”王明指出,这个方向绝对是与新版《药品目录》的目标背道而驰。

  王明称广州医保门诊报销今年8月执行,当时不少医院为减少报销支付缺口,要求医生医保门诊处方以三日药量为限,金额控制在50-100元左右。

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